第二十 血尿

【概述】

血尿是指尿中红细胞增多,新鲜尿液离心后沉渣镜检红细胞≥3个/高倍视野。根据能否被肉眼发现分为肉眼血尿和镜下血尿,前者要与造成红色尿的其他情况相鉴别,主要依靠新鲜尿液沉渣镜检。肉眼血尿可呈现满视野的红细胞,其他原因的红色尿则无红细胞。血尿依其排尿先后可分为初血尿(初始10~15ml)、终末血尿(终末10~30ml)和全程血尿。这里还需注意:①不要依靠试纸条法确定是否存在血尿,因为血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿都可以在试纸条法中呈现红细胞或隐血阳性,此外还有很多因素可以影响试纸条检测的结果,还有可能出现假阴性;②排除假性血尿,确立真性血尿:主要通过询问病史除外女性月经污染尿液和极少见的伪造血尿的情况。

常见病因和临床特点

1.各种原发性和继发性肾小球疾病起的肾小球源性血尿  如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。肾小球源性血尿具有全程、不凝、无痛、变形红细胞尿、可有红细胞管型和伴有其他肾小球疾病表现(如蛋白尿、水肿等)的特点。

 2.其他疾病引起的非肾小球源性血尿  既可为全程血尿,也可为初血尿或终末血尿,可含有凝血块。

(1)全身性疾病引起的尿路出血,如:抗凝药物过量、血液病(凝血功能及血小板异常),往往同时伴有其他部位黏膜及皮肤出血。

(2)泌尿系统疾病引起的尿路出血

 1)结石:常伴有疼痛。肾结石以腰部胀痛为主;输尿管结石则有绞痛并向下腹及会阴部放射;膀胱尿道结石有排尿困难及排尿中断。

 2)感染:常伴有尿路刺激征。尿沉渣中白细胞为主心。

3)肿瘤:多见于老年人,表现为无痛性全程肉眼血尿,伴或不伴腹部肿块。

4)其他:如多囊肾、尿路畸形、肾静脉血栓形成等。

 3.特殊类型的血尿

(1)运动性血尿:指仅在剧烈运动后出现的血尿。

(2)直立性血尿:指血尿出现在身体直立时,平卧时消失。一般具有非肾小球源性血尿的特点,但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿,并且可以合并直立性蛋白尿。病人预后良好,成年后大多血尿逐渐减轻。

 (3)腰痛血尿综合征:常见于年轻女性,口服避孕药者,表现为一侧或双侧腰痛伴血尿,肾动脉造影显示肾内动脉分支变狭窄,有局灶肾缺血征象。诊断本病需要首先除外其他泌尿系统疾病。

诊断思路

1.病史采集

(1)现病史

 1)针对血尿的问诊:①血尿发生的诱因:有无前驱感染,与感染密切相关的反复发作的无痛性肉眼血尿提示IgA肾病的可能性大;有无特殊用药史如使用肝素、华法林及阿司匹林等抗凝剂或抗血小板药物;有无外伤、剧烈运动等。②尿色:肉眼血尿多略混浊,而血红蛋白尿多为透明的酱油或红葡萄酒样。③是间断还是持续出现,与发作性腰痛相伴随的间断血尿提示结石可能性大。④血尿出现的时相肾小球源性血尿为全程血尿肾小球源性血尿初血尿提示病变部位在前尿道终末血尿提示病变部位在膀胱三角区或后尿道病变在膀胱及输尿管开口以上部位时可表现为全程血尿。尿中有无血丝或凝血块:肾小球源性血尿多为不凝血尿:而非肾小球源性血尿多有血丝或血块。无痛性肉眼血尿伴血块者应首先考虑泌尿系肿瘤。

 2)伴随症状问诊:①疼痛绝大多数肾小球源性血尿不伴有疼痛若伴有单侧或双侧腰腹痛,则可能为尿路结石。②尿路剌激征状如伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难,可提示尿路感染或前列腺疾病。③发热、盗汗泌尿系结核时可伴有此症状,同时对于老年人,肾脏肿瘤时发热可以是早期症状这时的血尿可以是镜下血尿,晚期可发展为肉眼血尿。④尿量异常

 3)诊疗经过问诊:①是否曾到医院就诊,做过哪些检査,如血常规、尿常规、尿红细胞位相、尿微生物及细胞学检査、肝肾功能、尿路影像学检査、膀胱镜等;②治疗和用药情况,疗效情况,病情变化情况。

 4)—般情况问诊:饮食、睡眠、大便和体重变化,全身一般情况。

 (2)其他相关病史问诊

 1)既往有无结核病、肝炎、尿路结石、肿瘤等病史;有无传染病接触史;药物和食物过敏史;外伤、手术史。

 2)有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。

 3)女性婚育月经史,有无流产史等。

 4)有无遗传性疾病史。

 2.体格检  重点注意有无全身皮肤出血点或紫癜、腹部沿输尿管走行区压痛、腹部包块、肾区叩击痛。男性还应做前列腺指诊。

 3.辅助检

 (1)尿常规:确诊血尿。出现红细胞管型则可以确诊为肾小球源性血尿,合并蛋白尿时提示肾小球源性血尿。若白细胞为主,要考虑尿路感染可能。

 (2)尿红细胞位相(或相差显微镜):有助于鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。前者多为多种形态的变形红细胞尿;后者多为正常形态红细胞尿。

 (3)血常规及凝血功能检査:有助于诊断抗凝药物或血液系统疾病导致的血尿。

 (4)尿病理找癌细胞:对提示尿路肿瘤有意义。

 (5)影像学检査:泌尿系统B超、静脉肾盂造影、腹部及盆腔CT等检査有助发现尿路结石、肿瘤、多囊肾等。

例题:男,56岁。反复血尿3个月,血尿多在排尿结束前出现,为鲜红色,无血块排出,伴有轻微尿痛。引起该患者血尿的病变部位最可能在
    A.肾脏  B.输尿管  C.前尿道  D.膀胱顶部  E.膀胱三角区或后尿道

处理原则

关键是针对原发病治疗,除由于出、凝血功能障碍、外伤或手术导致的严重血尿,一般无须给予止血治疗。

转诊指征

1.经初步检査,对血尿原因诊断不清,需要做进一步检査的患者。

 2.疑为肿瘤、血液系统疾病、结核、上尿路感染、肾小球疾病导致的血尿。

 

 第二十 阴道出血

【概述】

阴道出血是指除正常月经外,来自女性生殖道任何部位出血的统称,绝大多数出血来自宫体。

常见病因

1.卵巢内分泌功能失调  包括无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调,以及月经间期卵泡破裂、雌激素水平短暂下降所致的子宫出血等。

 2.与妊娠有关的子宫出血  常见有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、子宫复旧不全等。

 3.生殖器肿瘤  子宫肌瘤最常见,其他有分泌雌激素的卵巢肿瘤及阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤等。

 4.生殖器炎症  阴道炎、急性宫颈炎、子宫颈息肉、子宫内膜炎等。

 5.损伤、异物和外源性性激素  生殖道创伤、放置宫内节育器、服用雌激素或孕激素药物等。

 6.全身性疾病  血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等。

临床特点

阴道出血形式多样,表现有:

 1.经量增多  月经周期基本正常,但月经量过多(>80ml)或经期延长,为子宫肌瘤的典型症状,也可见于子宫腺肌病、放置宫内节育器、排卵性月经失调等。

2.周期不规则的阴道出血  多为无排卵性功能失调性子宫出血,围绝经期妇女应注意除外早期子宫内膜癌。

 3.无任何周期可辨的长期持续阴道出血  多为生殖道恶性肿瘤,如宫颈癌、子宫内膜癌等。

 4.停经后阴道出血  发生在育龄妇女,多与妊娠有关,如流产、异位妊娠、葡萄胎等;发生在围绝经期妇女,多为无排卵性功能失调性子宫出血。

 5.接触性出血  性交后或阴道检査后有鲜血流出,要考虑急性宫颈炎、宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤等。

 6.经间出血  多为排卵期出血。

 7.经前或经后点滴出血  可见于放置宫内节育器、排卵性月经失调、子宫内膜异位症。

 8.绝经后阴道出血  持续、反复阴道出血,量较多,常见于子宫内膜癌;出血量少、持续时间短多见于绝经后子宫内膜脱落或萎缩性阴道炎。

 9.外伤后阴道出血  多见于骑跨伤后,出血量可多可少。

 10.阴道出血伴白带增多  多为宫颈癌、子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染。

 11.间歇性阴道排出血性液体  见于输卵管癌。

诊断思路

(一)病史采集

1.现病史

 (1)详细询问阴道出血的形式:询问阴道出血发生的时间、持续天数,流血的性状和量等。如为孕期,应询问妊娠经过,出血发生的周数。

(2)相关鉴别的问诊

 1)发病年龄:年龄对诊断有重要参考价值。青春期多为无排卵性功能失调性子宫出血,育龄妇女如有停经史,考虑与妊娠有关的疾病,如异位妊娠、自然流产等。绝经后妇女要首先排除妇科恶性肿瘤。

 2)全身性疾病史:询问有无血液系统疾病、肝脏疾病史。

3)伴随症状:是否伴有停经、腹痛、晕厥和休克、白带增多及腹部包块,全身乏力、气短和心悸等。

(3)诊疗经过问诊

 1)患病以来是否到医院就诊过,做过何种检査,如妊娠试验、超声、诊断性刮宫等,结果如何。

 2)治疗和用药情况:用哪些方法或药物治疗,效果如何。

 (4)一般状况问诊:患病以来的饮食、睡眠、大小便情况及体重有无变化等。

2.其他相关病史的问诊

(1)其他疾病史和既往出血史:如过去有无肝脏疾病、血液系统疾病史。既往有无异常阴道出血史,以及诊治经过,是否治愈。有无药物过敏史。

(2)其他病史:注意询问个人的月经史、婚育史、避孕方式,家族中有无妇科肿瘤等。

(二)体格检查

 1.全身检  检査生命体征,注意皮肤黏膜有无苍白、出血点和瘀斑,注意有无肝脾肿大,有无腹部包块,下腹有无压痛、反跳痛及肌紧张,叩诊有无移动性浊音。

 2.妇科检  观察外阴、阴道及宫颈情况,判断出血来源,注意宫口有无肿物或组织物堵塞、有无宫颈举痛,检査子宫大小、硬度及宫旁有无包块和压痛。

(三)辅助检查

 1.血常规、凝血功能检  了解有无贫血、感染及凝血功能异常。

2.妊娠试验  尿或血hCG测定对早期诊断妊娠与妊娠相关的疾病至关重要。

 3.宫颈细胞学检  用于筛査宫颈痛及癌前病变。

 4.宫颈活组织检  阴道镜下的定位活检。若有明确病变,可直接取活检。

 5.诊断性刮宫  刮取子宫内膜送病理检査,以明确有无子宫内膜病变。

 6.超声检  可了解子宫及卵巢的大小等,对早孕、异位妊娠、子宫内膜病变、妇科肿瘤等均有重要的诊断价值。

 7.影像学检  包括CT、MRI等,对妇科恶性肿瘤的诊断有一定价值。

 8.宫腔镜、腹腔镜检  宫腔镜检査对子宫内膜病变、黏膜下肌瘤有诊断价值,腹腔镜检査是异位妊娠诊断的金标准,并可在确诊的同时行镜下手术治疗。

处理和转诊

(一)处理

关键是明确病因,针对原发病治疗,对于出血时间长或出血量多导致贫血患者,辅以药物止血、抗贫血及预防感染治疗。当患者阴道出血过多或疑有腹腔内出血多,伴有血压下降、脉搏增快,或出现晕厥与休克时,应立即开放静脉,快速补充血容量,抗休克治疗。

(二)转诊

1.经处理仍出血不止,伴有贫血者。

 2.可疑先兆流产、难免流产、不全流产,无清宫条件者,应尽快转诊到上级医院。

 3.出血量多,甚至出现血压下降、晕厥与休克者,应立即开放静脉,给予快速补液的同时迅速转往有手术条件的医院。

 4.疑为异位妊娠、妇科肿瘤、血液系统疾病和肝脏疾病导致的出血患者。

 5.经初步检査,对出血诊断不清,需要做进一步检査的患者。