创新医考官网临床执业医师经典试题汇总，参加今年临床执业医师考试的考生都在关注，创新医考编辑为大家整理了《消化性溃疡》的相关重点及白文涛老师讲课的随堂笔记，详情如下：

胃和十二指肠解剖

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胃溃疡好发部位：胃小弯

十二指肠溃疡好发部位：十二指肠球部

概论

1.概念  消化性溃疡是指胃肠黏膜被自身消化而形成的溃疡。

主要指发生在胃和十二指肠球部的溃疡，

分别称之为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

病因

（1）Hp感染：是消化性溃疡的主要病因。十二指肠溃疡患者的Hp感染率高达90%〜100%，胃溃疡为80%〜90%。根除Hp可加速黏膜溃疡的愈合，并能降低消化性溃疡的复发率。

（2）药物：长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡咯雷、化疗药物者易发生消化性溃疡。NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常见的药物。

传统的NSAIDs如阿司匹林、吲哚美辛等旨在抑制C0X-2而减轻炎症反应.

抑制了C0X-1，导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足。

（3）遗传易感性：十二指肠溃疡患者盐酸量均高于正常人。

（4）胃酸和胃蛋白酶--攻击性因子

胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主，

十二指肠溃疡则以胃酸分泌增加起主导作用。

临床表现：点击进入，消化性溃疡

疼痛规律

十二指肠溃疡：疼痛→进食→缓解   饥饿痛

胃溃疡：进食→疼痛→缓解

特殊类型溃疡的临床特点

复合溃疡：幽门梗阻发生率较高

幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易发生出血、穿孔、梗阻

球后溃疡：疼痛可向右上腹和背部放射，易出血

巨大溃疡：易并发穿孔。需与恶性病变鉴别

老年人溃疡：症状不典型，可以没有症状，疼痛不规律。较易出现贫血、体重减轻，胃溃疡多位于胃体上部,溃疡较大(因此不易形成幽门梗阻)，需与恶性病变鉴别

无症状溃疡：以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状

并发症

（1）消化道出血：消化性溃疡最常见的并发症

                            消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因

                           十二指肠球部溃疡较胃溃疡更易发生出血

                           十二指肠溃疡出血多位于球后壁

                           胃溃疡出血多位于小弯。

（2）穿孔：是消化性溃疡最严重的并发症

                  急性穿孔的溃疡常位于十二指肠球部前壁或胃小弯

     游离壁穿孔：十二指肠球部前壁和胃小弯

     后壁穿孔：又称穿透性溃疡，疼痛可向腰背部放射，血淀粉酶升高

（3）幽门梗阻：多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。炎症水肿和幽门管痉挛引起的梗阻常为可逆性。瘢痕性幽门梗阻需要外科手术治疗。

（4）癌变：据估计胃溃疡有<1%的癌变率，十二指肠溃疡一般不发生癌变。

辅助检查

首选：胃镜

注意：穿孔禁忌检查：

                            胃镜、钡餐造影。

消化道出血首选胃镜，生命征不稳定者，应慎重选择胃镜检查。

消化道大出血、幽门梗阻禁行：钡餐造影。

辅助检查

（2）X线钡餐：注意：在上消化道出血急性期，一般不适宜进行X线钡餐检查，幽门梗阻不查钡餐。

辅助检查

（3）Hp检测：组培酶呼、苯改免银（不含血清抗体）

组织切片染色、细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼气试验、甲苯胺蓝染色、改良染色、免疫组化、银染。

（4）血常规及粪隐血：主要用于消化道出血、感染、营养不良等的诊断。

五、诊断和鉴别诊断

1.良恶性溃疡鉴别：查病理确诊→可见到异型性和病理性核分裂象

鉴别诊断

（2）促胃液素瘤  亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位（食管下段、十二指肠球后及空肠）发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点，伴有腹泻。

治疗

1.抑制胃酸分泌

首选：质子泵抑制剂，PPI，代表药物：奥美拉唑

           药物治疗效果良好

          H2受体拮抗剂：**替丁

2.抗Hp治疗    一般应在治疗后至少4周复查HP。

3.保护胃黏膜

    （1）铋剂：

    （2）弱碱性抗酸剂：缓解疼痛首选。碳酸氢钠产热产气、已经不用于溃疡治疗。

外科手术治疗

1、大出血经内科治疗无效

2、急性穿孔

3、瘢痕性幽门梗阻

4、胃溃疡癌变

5、内科治疗无效的顽固溃疡

急性穿孔

1、常见部位：十二指肠球部前壁或胃小弯

2、表现

患者突发剧烈腹痛，持续而加剧，呈“刀割样”，先出现于上腹，继而波及全腹。

慢性穿孔：向背部放射，胰酶增高。

体征

  患者腹式呼吸减弱或消失，

  腹肌紧张呈“板状腹”，有明显压痛、反跳痛，         

  叩诊肝浊音界缩小或消失（银标准）

  肠鸣音减弱或者消失，腹腔穿刺可以抽出气体或者食物残渣。

此外，还有发热、脉率增快、白细胞计数增高等征象

辅助检查：立位腹平片可见膈下新月状游离气体影（金标准）。禁做胃镜检查。

鉴别诊断

（1）急性阑尾炎：

症状较轻，体征局限于右下腹，早期无腹壁板样强直

（2）急性胆囊炎  

表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加重，疼痛向右肩部放射，Murphy征阳性。超声提示胆囊炎或胆囊结石。X线检查无膈下游离气体。

（3）急性胰腺炎  

   急性胰腺炎发作一般不如溃疡急性穿孔急骤，腹痛对位于上腹部偏左，并向背部放射。血清、尿液和腹腔穿刺淀粉酶明显升高，CT、超声提示胰腺肿胀，周围渗出。X线检查无膈下游离气体。

溃疡穿孔治疗

1、非手术：症状轻、一般情况较好的单纯性、空腹穿孔、较小穿孔。以胃肠减压为主。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转。或反而加重者，应及早进行手术治疗。

2、手术治疗  手术方法有两类，单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术治疗。

<8小时：胃大部切除；>8小时：穿孔缝合术。

穿孔修补和胃大部切除的对比

效果好：胃大部切除。

穿孔修补：时间大于8小时，病情重，全身情况差不适合胃大部切除者。

胃、十二指肠溃疡大出血

通常为动脉血出血，十二指肠溃疡出血多位于球部后壁，胃溃疡出血多位于小弯。

大出血的溃疡一般位于胃小弯（其出血源自胃左右动脉分支或肝胃韧带内血管）或十二指肠后壁（其出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支）。

1.轻者表现为黑便，重者出现呕血，便血色泽可由黑转紫，便血前可有头晕、黑矇、心慌乏力等症状，出血量更大者可出现晕厥甚至休克。

一般短期内出血超过800ml时可出现烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促及四肢发冷等表现。

由于肠腔积血，可刺激肠蠕动增加，出现肠鸣音增强的体征。

2.鉴别诊断  

胃底食管静脉曲张破裂

胃癌

应激性溃疡

贲门粘膜撕裂症

上消化道急性出血期内禁止X线钡餐检查

生命体征不稳定禁止胃镜，稳定首选胃镜。

1. 治疗

（1）补充血容量  首选平衡盐溶液。

（2）放置胃管  200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液止血。

（3）药物治疗 静脉输注PPI或H2受体拮抗剂等抑酸药、生长抑素类药物，静脉或者肌注凝血酶。（出血期间不用口服药物）

（4）必要时可手术治疗 ：出血速度快，短时间内出现休克，积极非手术治疗无效者，经过非手术治疗出血停止，短期内再出血者。手术方式有两种：出血部位贯穿缝扎术和胃大部切除术。

瘢痕性幽门梗阻

1. 临床表现  呕吐，呕吐物多为酸臭隔夜宿食，不含胆汁。

体征：

胃型和蠕动波，可闻及“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低氯低钾碱中毒。

振水音与移动性浊音

辅助检查  首选胃镜。禁做钡餐检查

瘢痕性幽门梗阻为胃大部切除术的绝对适应症。

2.诊断及鉴别诊断

需要鉴别水肿型幽门梗阻和瘢痕性幽门梗阻。

3.治疗

瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证。

术前准备：放置胃管，进行胃肠减压，高渗温盐水洗胃以减轻胃壁水肿，补充水电解质、维持酸碱平衡和营养。目的是解除梗阻，消除病因，首选胃大部切除术。

手术治疗消化性溃疡的理论基础

一、消化性溃疡在下列情况下可考虑手术治疗：

1.大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；

2.急性穿孔、慢性穿透溃疡；

3.瘢痕性幽门梗阻；

4.胃溃疡疑有癌变。

二、主要手术方法

（1）胃大部切除术  我国最常用的方法。

切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。

胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至胃大弯侧胃网膜左动脉的最下一个垂直分支的连线，按此连线可以切除60%的远端胃组织。

毕I式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；

毕II式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。

毕I更加符合生理，如果为胃溃疡首选。

毕I适合胃溃疡             毕II适合十二指肠溃疡

（2）胃迷走神经切断术

高选择性迷走神经切断术，仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经（Latarjet神经），从而减少胃酸分泌，保留支配胃窦部运动的迷走神经“鸦爪”支（一旦切断会导致胃潴留，必须加做幽门成形术）。

仅适合胃酸过多-十二指肠溃疡手术。

三、术后并发症

1、术后早期并发症

出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后胃瘫、术后梗阻

（1）术后出血

术后24小时内，多系术中止血不确切；

若发生于术后4～6天，多由于吻合口黏膜坏死；

若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。

（2）十二指肠残端破裂  表现酷似溃疡穿孔，病人上腹部剧烈疼痛伴发热。腹部检查有腹膜刺激征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁，需立即手术治疗。

（3）胃肠吻合口破裂或瘘

（4）术后胃瘫

（5）术后梗阻

A.输入袢梗阻

I.急性输入袢梗阻：腹部剧烈疼痛伴呕吐，不含胆汁，上腹包块。易发生肠绞窄，属急性闭袢式梗阻，需手术治疗。

Ⅱ.慢性输入袢不全梗阻：呕吐量多，为纯胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；症状长期不能自行缓解时，可手术。

B.输出袢梗阻：呕吐物既有食物，又含有胆汁。

C.吻合口梗阻：

表现为：腹胀、呕吐，呕吐物不含胆汁

吻合口不全梗阻：可出现呕吐胆汁。查体：腹部可见胃型，振水音。经胃肠减压，消除水肿等非手术治疗后通常可缓解，如非手术治疗失败，需再次手术。

2、术后晚期并发症

倾倒综合征、碱性反流性胃炎、营养性并发症、复发溃疡、残胃癌

留发爱清扬

（1）倾倒综合征  多见于毕Ⅱ式吻合。

早期倾倒综合征：高渗性食物过快进入肠道，→分泌细胞大量分泌血管活性物质有关。表现为进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现

晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，生于餐后2～4小时，胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖。表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细数等低血糖表现。

毕II引起的倾倒综合症

（2）碱性反流性胃炎  

临床表现三联征：烧、降、汁

剑突下持续烧灼痛、呕吐胆汁、体重减轻。

多采用保护胃黏膜、抑酸、调节胃动力等措施，严重时应手术（空肠Roux-en-y吻合）治疗。

（3）营养性并发症。

 营养不足，

 贫血：胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12等治疗；

（4）残胃癌

指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，发生率约2%，需再次手术做根治切除。

如果胃癌术后吻合口大溃疡，5年内，考虑癌复发。

胃大部切除术后晚期并发症：

碱性反流性胃炎、复发、残胃癌、倾倒综合征、营养性并发症

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