2022-11-02
来源:创新医考
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病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病,包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎。
乙丙丁多呈慢性感染,主要经血液、体液等胃肠外传播。
病原学
(一)甲型肝炎病毒(HAV)
1.是一种RNA病毒 归于微小RNA病毒科
(甲肝微小、乙肝DNA、丙肝戊肝正链、丁肝负链)
2.感染后血清中抗-HAV IgM抗体很快出现,在2周左右达高峰。是HAV近期感染的血清学证据;
3.抗HAV IgG抗体产生较晚,在恢复期达高峰,可持久存在,具有保护性,是既往感染或免疫接种后的标志。
(二)乙型肝炎病毒(HBV)
1.DNA病毒,电镜下血清中有三种形式的颗粒,其中大球形颗粒又名Dane颗粒。(只有HBV是DNA病毒,其他都是RNA病毒)
1.乙型肝炎五项:是临床常用的乙型肝炎免疫学检查,包括:
①HBsAg;
②HBsAb;
③HBeAg;
④HBeAb;
⑤HBcAb。
2.乙型肝炎五项临床意义
1.大三阳:传染性相对较强
2.小三阳:部分传染
3.第①、⑤项阳性:病毒携带者传染性弱。
4.第①项阳性:潜伏期后期。
5.第②项阳性,其余四项阴性:打过疫苗,有免疫力。
第①、③、⑤项阳性,俗称大三阳
第①、④、⑤项阳性,俗称小三阳
3.HBV DNA:可以反映在感染者体内HBV的复制水平及传染性。
HBeAg:传染。
(三)丙型肝炎病毒(HCV)单股正链RNA病毒
抗HCV无保护作用,是感染丙肝的指标。
HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。
(四)丁型肝炎病毒(HDV):
是一种缺陷的嗜肝
单股环状闭合负链RNA病毒,需要HBV的辅助才能进行复制,因此HDV现HBV同时或重叠感染,故有丁肝一定会有乙肝。
(五)戊型肝炎病毒(HEV):单股正链RNA
为RNA病毒,抗HEV IgM阳性是近期感染的标志。
流行病学
(一)传染源
1.无病携带状态。传染源为急性患者及隐性感染者。
2.乙型肝炎 传染源主要是急、慢性患者和病毒携带者。
3.丙型、丁型肝炎 传染源主要是急、慢性患者和病毒携带者。
4.戊型肝炎 传染源为急性患者及隐性感染者。
(二)传播途径
1.甲型、戊型肝炎 主要经粪-口途径传播。
2.乙型肝炎
①血液、体液传播 ,②母婴传播;③生活上的密切接触;④性接触传播。
3.丙型肝炎 以输血及血制品传播为主,注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析、密切接触及性传播,母婴传播不如乙型肝炎多见。
4.丁型肝炎 与乙型肝炎相同。
临床表现
潜伏期:甲肝:1个月、乙肝:3个月、丙肝:40天
(一)急性肝炎
急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。甲肝、戊肝不转为慢性。
表现:全身不适、乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。肝功能主要ALT、AST升高。胆红素升高。无黄疸症状较轻。
(二)慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年不愈,或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者,称为慢性肝炎。
(三)重型肝炎(肝衰竭)
凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度(PTA)<40%。黄疸进行性加深,胆红素每天上升≥17.1μmol/L或大于正常值10倍。
可见扑翼样震颤及病理反射,肝浊音界进行性缩小,胆酶分离,血氨升高等。
1.根据病理组织学特征和病情发展速度分类:
(1)急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎。特点是起病急,病情发展迅猛,发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。
(2)亚急性重型肝炎 发病15天~26周内出现肝衰竭症候群。
(3)慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化,肝功能进行性减退,肝脏合成凝血因子减少,导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。预后极差
诊断
(1)甲型肝炎
1)抗HAV IgM:是新近感染的证据,是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。
2)抗HAV IgG:属于保护性抗体。急性期及恢复期双份血清抗HAV IgG滴度增高4倍以上,可诊断甲型肝炎。
IgM→表示正在感染
IgG→表示恢复期或者既往感染史
IgM(-) IgG(-)→表示没有感染
IgG(+) IgM(+)→表示恢复期
IgM(+) IgG(-)→表示急性期
IgM(-) IgG(+)→表示既往感染史
(2)乙型肝炎
1)抗HBs为保护性抗体
2)HBeAg和抗HBe:HBeAg阳性提示病毒复制活跃且有较强的传染性。
3)抗-HBc IgM阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作
4)HBV DNA是病毒复制和传染性的直接标志。
(3)丙型肝炎 HCV RNA:阳性是病毒感染和复制的直接标志。
(4)丁型肝炎 HDV RNA:阳性是诊断HDV感染的直接依据。
(5)戊型肝炎 HEV RNA:阳性是明确诊断的依据。
重型肝炎诊断
凡急性、慢性肝炎或肝硬化患者出现高热、极度乏力、严重的消化道症状,黄疸进行加深,出血倾向、神经精神症状,肝脏进行性缩小,肝细胞明显损害,凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度≤40%者,均应考虑为重型肝炎。
总结
1、急性肝炎:起病急,有黄疸或无黄疸
病理:点状坏死和气球样变(干细胞水肿)、嗜酸性变。
2、慢性肝炎分为轻度、中度、重度,其中重度慢性肝炎表现:乏力、食欲减退、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、ALT和AST反复或持续升高,白蛋白降低、丙种球蛋白升高。
病理:碎片状坏死,中重度慢性肝炎可以出现桥接坏死。
3、重型肝炎
凝血酶原活动度PTA≤40%、出现肝性脑病、凝血异常
(1)急性重型肝炎:又称爆发型肝炎、急性黄色肝萎缩,起病急,发病2周内出血II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群,病程不超过3周(因为一般活不过三周).
病理:大片坏死,无肝细胞再生。
(2)亚急性重型肝炎:起病较急,15天-26周内出血肝衰竭症候群。
病理:肝细胞大片坏死,有结节状肝细胞再生。
(3)慢性重型肝炎:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿(题眼:慢性肝病病史+凝血障碍+肝性脑病)
治疗
一、急性肝炎一般支持对症治疗可治愈、不抗病毒治疗注:急性丙肝特例:早期抗病毒治疗
二、慢性肝炎必须抗病毒治疗:α-干扰素(一线药物)+利巴韦林
三、慢性肝炎并发肝硬化失代偿,禁用干扰素抗病毒、可加重病情
首选治疗药物:核苷酸类拉米夫定抗病毒治疗。
四、保护易感人群
1、主动免疫:注射抗原疫苗、促使机体产生抗体
2、被动免疫
(1)适用人群:孕妇、医务人员
(2)用法:用于紧急预防与阻断
(3)高效乙肝免疫球蛋白(HMg)可阻断血行传播与母婴传播
3、HBeAg特点为:复制、传染病强
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